Modulo di Richiesta per l'Utilizzo dell'Autocarro di Zona

Portale della Zona AGESCI di Modena

Compila il modulo seguente in tutte le sue parti per richiedere la prenotazione dell'Autocarro della Zona di Modena. Riceverai una email di risposta dai responsabili.

Modulo di Prenotazione Online

Indirizzo di posta elettronica di riferimento (Required)

Riceverai la risposta dei gestori dell'autocarro a questo indirizzo di posta. Una copia del presente modulo ti verrà inoltrata come riferimento futuro.

Gruppo e Unità (Zona, Branca o Settore) (Required)

Specifica qui di quale Gruppo o settore di Zona fai parte. Specifica anche la tua zona di appartenenza nel caso non sia Modena.

Nome e Cognome del Richiedente (Required)

Il richiedente sarà il custode responsabile della vettura per tutto il periodo di noleggio.

chi sara' al volante dell'autocarro? Informazioni sul Conducente (Required)

Dati personali del conducente. Nome, Cognome, Numero di Censimento AGESCI, Patente, Recapiti

Nome, Cognome:

Censimento AGESCI n:

Numero Patente: Vedi campo numero 5 nella tessera

Patente rilasciata il: Vedi campo numero 4a nella tessera

Patente rilasciata dal: Vedi campo numero 4c nella tessera

Telefono Abitazione:

Telefono Cellulare (24h/24):

per quale attivita' intendete sfruttare l'autocarro?

Destinazione e periodo d'utilizzo (Required)

Destinazione del viaggio e durata della prenotazione.

Destinazione:

Data inizio (giorno/mese/anno):

Data fine (giorno/mese/anno):

Motivazione del noleggio (Required)

Attivita' d'uso (motivare dettagliatamente):

Protezione dallo Spam Robotizzato: (Required)

Ricopia nella casellina a fianco la scritta che vedi distorta nell'immagine :

Enter the word below (Required)

AGESCI Zona di Modena

Sections

Personal tools

Modulo di Richiesta per l'Utilizzo dell'Autocarro di Zona